Готовы ли вы оказать экстренную помощь пациенту?

• Есть ли в медицинской организации регламент действий при внезапном ухудшении самочувствия пациента?
• Все ли сотрудники прошли обучение по базовой СЛР и неотложной помощи?
• Есть ли в клинике кислород, адреналин, антигистаминные, глюкоза, дефибриллятор?
• Проверены ли сроки годности препаратов в этом месяце?
• Проводились ли симуляции в последние 3 месяца?
• Знает ли администратор, как правильно вызвать скорую и что сказать?
• Есть ли мобильная реанимационная укладка, готовая к немедленному использованию?

Если хотя бы на один вопрос вы ответили «нет», эта статья обязательна к прочтению. Потому что следующий пациент может стать тем самым случаем, который проверит вашу готовность.

В частных стоматологических и косметологических клиниках принято считать, что работа происходит в «спокойной», амбулаторной обстановке, где риски минимальны. Однако реальность иная.

Любое вмешательство в челюстно-лицевую область — зону с высокой концентрацией нервных окончаний, сосудов и рефлексогенных точек — может спровоцировать неожиданную и стремительно развивающуюся реакцию организма. Особенно это актуально при использовании местной анестезии, инвазивных манипуляциях, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Часто врачи и руководители клиник недооценивают важность системной подготовки к нештатным ситуациям, полагаясь на то, что «скорая всё решит». Но в экстренной медицине решающее значение имеют первые 3–5 минут: именно в этот период необходимо стабилизировать состояние пациента, чтобы не допустить необратимых последствий. Без должной готовности даже самое редкое осложнение может обернуться трагедией.

Перед врачом-стоматологом или косметологом не стоит задача по определению точного диагноза осложнения, однако они должны до прибытия скорой помощи распознать патологические симптомы и купировать те из них, которые представляют наибольшую опасность.

Подготовленность врача к нештатным ситуациям, умение определять пациентов с повышенным риском осложнений, наличие всего необходимого для оказания экстренной помощи — условия сохранения жизни пациента.

Стресс, связанный с медицинским вмешательством, активирует симпатическую нервную систему, повышает артериальное давление, учащает пульс, снижает порог болевой чувствительности и может спровоцировать: вазовагальную реакцию (обморок), гипертонический криз или паническую атаку, имитирующую сердечный приступ.

А подготовка к оказанию экстренной и неотложной помощи пациентам — это не только задача врача, но прямая обязанность руководства, как и иные мероприятия внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В качестве примера разберем случай из судебной практики по материалам Приговора Канавинского районного суда г. Нижний Новгород № 1-121/2020.

В июле 2017 года в стоматологическом кабинете ООО «Айболит» (г. Нижний Новгород) пациентка после лечения зуба у врача-стоматолога потеряла сознание и позже скончалась от анафилактического шока. При оказании ей экстренной помощи не был введен адреналин, поскольку его не оказалось в аптечке.

По мнению суда, руководителем и единственным учредителем ООО «Айболит» не был организован внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, не обеспечена комплектация аптечки, не назначен специалист по организации здравоохранения, что привело к тому, что оказанная пациентке услуга не соответствовала требованиям безопасности, что повлекло по неосторожности её смерть.

Суд оценил выводы экспертного исследования, согласно которым смерть от анафилактического шока может наступить независимо от своевременного и правильного оказания медицинской помощи, поэтому исход лечения мог остаться неблагоприятным, и дефекты оказания медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи со смертью не состоят.

Суд установил, что между умышленными преступными действиями руководителя медицинской организации (не организовавшего в ООО «Айболит» деятельность по внутреннему контролю качества и безопасности оказания медицинских услуг) и наступившими последствиями в виде смерти пациента имеется прямая причинно-следственная связь.

В итоге суд приговорил руководителя ООО «Айболит» к лишению свободы на срок 3 года 6 месяцев с отбыванием в исправительной колонии общего режима и обязал его выплатить компенсацию родственникам погибшей в размере 1 миллиона рублей.

Вот так отсутствие одного препарата, а по факту системы контроля качества (ведь именно её оценивал суд, вынося приговор), стоило жизни пациента и свободы руководителя медорганизации.

Если все вышеизложенное вызвало у вас сомнения, готова ли ваша клиника к реагированию на непредвиденные ситуации — предлагаем пошаговый план действий для владельцев и управляющих медицинских организаций по созданию условий для оказания экстренной и неотложной помощи пациентам.

1. Организация системы профилактики и раннего выявления рисков. Многих нештатных ситуаций можно избежать, если не забывать и не уменьшать значения педантичного сбора анамнеза, обновляя его при каждом последующем посещении пациента. Анамнез должен собираться при КАЖДОМ посещении, даже если пациент «давний». Люди меняют образ жизни, лекарства, приобретают новые диагнозы.

Часто пациенты плохо рассказывают анамнез, особенно если соматические заболевания не беспокоят их в настоящее время. Собрать анамнез поможет анкета, заполняемая пациентом собственноручно до начала приема врача и содержащая наводящие вопросы, характеризующие симптоматику нозологий и сведения о принимаемых пациентом медикаментах.

Используйте структурированные анкеты с чек-боксами: «Есть ли у вас аллергия?», «Принимаете ли препараты для разжижения крови?», «Были ли обмороки?».

В ЦСМК в разделе «Документы» есть несколько вариантов таких анкет, адаптированных как для стоматологического, так и для косметологического приема.

Проводите краткий физикальный осмотр перед процедурой: измерение АД, пульса, уровня сахара (при подозрении на диабет), оценку сознания и дыхания. Не игнорируйте «мелочи»: дрожь в руках, бледность, учащенное дыхание — уже сигналы.

2. Разработка и утверждение регламента действий. Все сотрудники (врачи, ассистенты, медсестры, администраторы) должны понимать свою роль при оказании пациенту экстренной помощи. Не только врачи, но и ассистенты, и медсестры обязаны уметь делать внутримышечные, подкожные и внутривенные инъекции, готовить лекарства, использовать необходимые медизделия (пульсоксиметр, тонометр, дефибриллятор), вызывать скорую и четко доносить информацию диспетчеру.

Регламент, инструкция или СОП должны содержать четкие ответы на все ключевые вопросы, например:

• Кто вызывает скорую? — Администратор или медсестра по команде врача.
• Что говорить диспетчеру? — «Улица Ленина 12, косметология «Лазурь», женщина 45 лет, потеряла сознание после инъекции лидокаина, дыхание сохранено, пульс на сонной артерии есть, подозреваем анафилаксию».
• Кто встречает бригаду? — Назначенный сотрудник, ждущий у входа с табличкой.
• Кто документирует? — Врач обязан в течение 1 часа внести запись в медкарту с описанием симптомов, принятых мер, времени вызова скорой.
• Кто общается с родственниками? — Только врач или уполномоченное лицо (не администратор!). Запрещено обсуждать ЧС при других пациентах.

Регламент должен быть распечатан, подшит в каждое рабочее место и регулярно пересматриваться.

3. Обеспечение медицинской организации необходимым оборудованием и медикаментами. Действующим законодательством Российской Федерации не установлен порядок формирования аптечек неотложной помощи в медицинских организациях, за исключением состава укладки при анафилактическом шоке, который указан в клинических рекомендациях:

• Раствор эпинефрина** 0,1% в ампулах N 10;
• Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах N 10 и/или раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах N 10 и/или раствор гидрокортизона** 100 мг — N 10;
• Дифенгидрамин** 1% в ампулах N 10 и/или клемастин 0,1% — 2 мл в ампулах N 10 и/или хлоропирамин** 2% — 1 мл в ампулах N 10;
• Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза N 2;
• Раствор декстрозы** 40% в ампулах N 20;
• Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах N 20;
• Раствор декстрозы** 5% — 250 мл (стерильно) N 2;
• Раствор натрия хлорида** 0,9% — 400 мл N 2;
• Раствор атропина** 0,1% в ампулах N 5;
• Этанол** 70% — 100 мл;
• Роторасширитель N 1;
• Языкодержатель N 1;
• Жгут N 1;
• Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт;
• Внутривенный катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) N 5;
• Система для внутривенных капельных инфузий N 2;
• Перчатки медицинские одноразовые 2 пары;
• Воздуховод;
• Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU);
• Ларингеальная маска;
• Надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Утвердите состав посиндромных укладок и обеспечьте наличие необходимых лекарственных препаратов и медицинских изделий. Команда ЦСМК поддерживает актуальность составов таких укладок в специальном разделе платформы «Аптечки и укладки» в модуле «Лекарства».

4. Назначение ответственного за готовность медорганизации к оказанию экстренной и неотложной помощи — это может быть главный врач или старшая медсестра. Задачи ответственного:

• подготовка и актуализация внутренних приказов, инструкций и СОП;
• проверка сроков годности препаратов — ежемесячно;
• пополнение укладок после каждого использования;
• контроль технического состояния оборудования (баллон с кислородом, пульсоксиметр и др.);
• организация обучения и тренингов.

5. Систематическое обучение сотрудников. Патологические нарушения обычно развиваются быстро, отсюда крайняя ограниченность во времени. Очень мешает в такие моменты испытываемый врачом стресс. Нужно признать, что нештатные ситуации в стоматологии происходят довольно редко, в косметологии и того реже, поэтому у врача может оказаться недостаточно опыта и устойчивых навыков проведения неотложной и экстренной помощи.

Загруженные лечебной работой врачи остро нуждаются в современной справочной информации по ургентным состояниям, доступной и наглядной, для немедленного применения на практике. Команда ЦСМК приготовила для вас наглядные алгоритмы оказания помощи, которые могут быть размещены на стенах медицинских кабинетов.

Для безопасной работы необходимы не только хорошая теоретическая подготовка персонала, но и правильно организованный процесс проведения спасательных мероприятий. Вопросы профилактики, диагностики и самого процесса оказания неотложной или экстренной помощи, каждый в отдельности, должны рассматриваться с учетом всех возможных трудностей их решения на местах.

В медорганизации есть свои особенности, которые следует учитывать при обдумывании мер предупреждения нештатных ситуаций. Необходимо регулярно проводить тренинги по ургентным ситуациям в условиях рабочей обстановки. Именно отработка действий персонала на рабочем месте позволяет добиваться выработки устойчивых навыков командного взаимодействия с четким распределением обязанностей.

Тренинги должны проходить в спокойной обстановке, в запланированное время, возможно, с приглашением специалистов по ургентной медицине для координирования действий сотрудников. Отрабатываемая нештатная ситуация должна разыгрываться в лечебном кабинете, желательно с участием добровольца в стоматологическом кресле из числа сотрудников для большей достоверности проведения диагностических действий спасателей (за исключением инвазивных методик).

Непосредственно лечебные манипуляции необходимо проводить на фантомах, также расположенных в стоматологическом кресле. Организаторам тренинга следует внимательно наблюдать за действиями каждого его участника, хронометрировать время, затраченное на выполнение предусмотренных для него по сценарию обязанностей. По окончании тренинга, обязательно в тот же день, нужно анализировать полученные результаты и проводить со всеми его участниками разбор, возможно, выявленных ошибок.

Команда ЦСМК предлагает вам новую услугу: выездные тренинги по экстренной и неотложной помощи. Тренинг проводят врач анестезиолог-реаниматолог Лунина Александра Владимировна, медицинский юрист Печегина Юлия Сергеевна и руководитель Регионального центра компетенций Национального института качества Росздравнадзора Смолина Татьяна Александровна.

Подготовка к экстренным ситуациям — это не просто «на случай чего», это часть корпоративной культуры медицинской организации, её профессиональной этики и юридической грамотности.

В случае, если пациенту потребуется экстренная помощь, суд и контролирующие органы в первую очередь спросят: «Была ли клиника готова? Были ли у сотрудников навыки? Было ли оборудование? Был ли план?»

Ответ на эти вопросы определяет не только исход для пациента, но и судьбу всей медицинской организации. Руководителю медицинской организации важно понимать: инвестиции во внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности — это не расходы, а защита.

Получить более подробную информацию или записаться на тренинг можно, оставив заявку на нашем сайте.