Неудобный зубной протез: руководство для медицинской организации по поведению в конфликтной ситуации

Ортопедическая стоматология остается одной из наиболее конфликтных сфер стоматологии: на жалобы по факту некачественного протезирования приходится более 30 % всех конфликтов, доходящих до суда.

Виной тому часто становится неготовность пациента к неприятным ощущениям, присущим периоду адаптации к результату зубопротезирования, и непонимание, что коррекция протеза в этот период – не признак дефекта медицинской помощи, а этап лечения.

Что делать медицинской организации, если она столкнулась с таким «трудным пациентом», как правильно оформлять с ним отношения и в каких случаях возврат средств является оптимальным решением – в нашей статье.

Недовольство протезированием может быть вызвано как объективными дефектами, так и субъективными ощущениями. В идеальном мире любое недовольство пациента можно преодолеть методичным объяснением этапности лечения, предупреждением о неприятных ощущениях, сочувствием и искренней заботой со стороны врача.

Но наш мир не идеален, а пациенты иногда ни морально, ни физически не могут пережить адаптационный период. Если отношения врача и пациента зашли в тупик – оптимальным представляется перевод ситуации в правовое поле и привлечение к разрешению непонимания между сторонами администрации медицинской организации, отдела контроля качества и врачебной комиссии.

Если пациент не удовлетворен результатом лечения и желает решить вопрос о возвращении денежных средств, он должен оформить свои претензии письменно. В ЦСМК создана специальная папка «Конфликтные ситуации», в которой вы сможете найти все необходимые документы, в том числе шаблон претензии.

Не лишним будет напомнить пациенту, что в соответствии с положениями ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» возвращение денежных средств – не единственный выход, когда результат услуги не оправдал ожидания. По закону потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать:

• безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги);

• соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги);

• безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы;

• возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

После получения официальной претензии необходимо:

1. Провести внеплановую проверку качества и безопасности медицинской деятельности: в ЦСМК модуль «Проверки» – «Внеплановая проверка по жалобе» – «Проверка медицинской карты»;
2. Провести внеплановое заседание врачебной комиссии: для составления протокола рекомендуем зафиксировать нежелательное событие (НС), соответствующее основной жалобе пациента.

Путь регистрации НС: связано с пациентом – осложнения медицинского вмешательства – осложнения стоматологические – осложнения стом. ортопедической и далее наиболее подходящее. После чего заполнить анкету к выбранному нежелательному событию и сформировать протокол внепланового заседания врачебной комиссии.

При планировании и на каждом этапе ортопедического лечения медицинской организации необходимо быть бдительной в оформлении и ведении документов, поэтому при проведении внеплановой проверки в первую очередь необходимо оценить документарное оформление ортопедического лечения.

Обязательные документы: корректно оформленный договор о платных медицинских услугах, информированное добровольное согласие (ИДС) на ортопедическое лечение, план лечения с указанием всех запланированных (объективно показанных) медицинских услуг и сроков их оказания, акт приема результатов работ, назначения и рекомендации по эксплуатации результата ортопедического лечения, медицинская карта с подробным описанием каждого приема, снимков и т. д.

Особое внимание в договоре стоит уделить описанию гарантий со стороны медицинской организации. Определение гарантийных сроков для овеществленных результатов медицинских услуг осуществляется исключительно в индивидуальном порядке. Если гарантийный срок не прописан, он исчисляется в соответствии с Положением о гарантиях медицинской организации, с которым пациента знакомят до начала лечения.

В ортопедической стоматологии по гарантии (в течение действия гарантийного срока), как правило, без дополнительной оплаты устраняются следующие существенные недостатки:

• при изготовлении вкладок и виниров – изменение анатомической формы, краевого прилегания, изменение цвета, рецидив кариеса по краю вкладки, выпадение, подвижность вкладок, отлом части коронки зуба;
• отлом кламмера в пластмассовом протезе;
• перелом кламмеров дуги в бюгельном протезе;
• перелом литья в мостовидном протезе;
• отлом петли в фасетках от тела полного мостовидного протеза;
• перелом в пластиночном пластмассовом протезе по армированной сетке;
• нарушение целостности коронки мостовидного протеза, в т. ч. откол облицовки;
• перелом протезов;
• расцементировка несъемных конструкций протезов.

ИДС должно включать информацию о том, что, выбирая искусственную ортопедическую конструкцию, пациент соглашается на присущие ей вероятные эстетические и функциональные конструктивные особенности использования: ретенция (застревание) пищи, наличие шахт для доступа к винтам, а также возможные неудобства при пользовании протезом (отсутствие разделения между спаянными коронками в составе мостовидных конструкций и чувствительности к сжатию зубов, изменение всех видов чувствительности, перекрывание частями протеза слизистой оболочки полости рта).

Для пользователей ЦСМК формы договоров и ИДС на ортопедическое лечение в стоматологии доступны в разделе «Документы» – «Информированные добровольные согласия». При возникновении дополнительных вопросов по оформлению документов в ЦСМК под кнопкой «Задать вопрос эксперту» на связи опытные медицинские юристы.

Внеплановая проверка и заседание врачебной комиссии позволят оценить правильность выбора ортопедической конструкции, тактики лечения, корректности заполнения медицинской документации. В зависимости от их результатов и полученных выводов, как правило, существуют три варианта развития событий.

1. Если жалобы пациента не имеют под собой реальных оснований, являются субъективными и это можно подтвердить документарно, – имеет смысл предложить пациенту прийти на заседание врачебной комиссии и запротоколировать следующие характеристики результата ортопедического лечения:

• Оценка состоятельности конструкции в полости рта;
• Критерии качества фиксации: протез не должен смещаться при разговоре или жевании, отсутствие болезненности при нагрузке;
• Проверка окклюзии: использование артикуляционной бумаги, анализ равномерности смыкания зубов.

Эти данные позволят врачебной комиссии сделать обоснованный вывод об отсутствии дефектов медицинской помощи, который будет положен в основу отказа в удовлетворении претензии пациента. Если пациент обратиться в суд – исход с максимальной вероятностью будет благоприятным для медицинской организации.

2. Если в ходе расследования ситуации будут установлены дефекты протезирования, например, трещины и сколы, деформации каркаса, некорректно выполненные слепки, ошибки и неточности в определении центральной окклюзии и т. п. или будет отсутствовать корректный договор, ИДС на ортопедическое лечение, другие документы, о которых мы говорили выше, – рациональнее всего забрать спорную конструкцию у пациента и вернуть ему деньги.

3. Особого внимания заслуживают «пограничные ситуации». Ортопедическое лечение включает ряд этапов и имеет свои особенности, которые не относятся к существенным недостаткам оказанной помощи. В их числе: примерки и коррекции протезов в процессе и после их изготовления для достижения оптимального результата протезирования, раскручивание фиксирующего ортопедическую конструкцию на имплантатах винта, нарушение фиксации постоянных и временных конструкций, пришлифовка готовых протезов по прикусу, расцементировка коронок.

Если проведенные в медицинской организации мероприятия позволяют сделать аргументированный и документарно подтверждаемый вывод, что претензии пациента связаны с особенностями ортопедического лечения, – решение о возвращении денежных средств стоит принимать в индивидуальном порядке.

Принимая решение о возврате денежных средств, медицинской организации стоит взвесить потенциальные риски. Если в ходе оценки проведенного лечения/расследования нежелательного события, а также в заключении врачебной комиссии выявлены дефекты оказания медицинской помощи или факты, которые могут быть интерпретированы подобным образом – еще раз повторим: едва ли стоит доводить инцидент до судебного разбирательства, истребуемая сумма может вырасти минимум в три раза.

Реальные случаи из судебной практики:

• После установки мостовидного протеза у пациента развился периодонтит из-за негерметичного прилегания коронок. Результат экспертизы: врач не выполнил подготовку зубов к лечению в необходимом объеме. Решение суда: возврат 120 000 рублей (стоимость протеза) + 50 000 рублей компенсация морального вреда (Дело № 2-1234/2023, Москва).

• Спустя месяц ношения пациентом акрилового протеза медицинское изделие деформировалось. Результат экспертизы: лаборатория использовала некачественный материал для изготовления протеза. Решение суда: возврат 85 000 рублей и возмещение стоимости нового протеза (Дело № 5-678/2022, Санкт-Петербург).

Если медицинская организация принимает решение удовлетворить претензию пациента и вернуть ему деньги – при возвращении денежных средств необходимо:

1. Оформить расторжение договора и информированный добровольный отказ от продолжения лечения. В отсутствие этих документов вы не сможете доказать суду или контролирующим органам, что решение пациента не продолжать лечение было осознанным и обдуманным, а возможное ухудшение состояния автоматически вменится в вину врача, утаившего важную для пациента информацию о последствиях его отказа от лечения. Для пользователей ЦСМК форма документа доступна в папке «Конфликтные ситуации».

2. Оформить ИДС и прописать в нем, что последствиями отказа от лечения могут быть: прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта; неврологическая патология; появление либо нарастание болевых ощущений; прогрессирование имеющихся заболеваний (в том числе общих), развитие инфекционных осложнений, а также системные проявления заболеваний. Для пользователей ЦСМК форма документа также доступна в папке «Конфликтные ситуации».

Важно: при отказе пациента (заказчика) от исполнения договора возмездного оказания услуг денежные средства возвращаются за вычетом фактически понесенных им расходов: оплаты оказанных услуг, работы зубного техника, расходных материалов, работы сопровождающего медицинского и административного персонала, света, отопления и т.д.

Возврат денежных средств осуществляется только после предоставления пациентом следующих документов:

1. Заявление на возврат денежных средств;

2. Оригинал документа, подтверждающего оплату данной услуги (при наличии). В случае оплаты услуги по банковской карте или перечислением на расчетный счет учреждения – реквизиты банковской карты или копия первой страницы сберегательной книжки, в которых указаны: ФИО, номер лицевого счета, номер расчетного счета. При отсутствии документов оплаты подтверждением оплаты считаются документы оператора фискальных данных (ОФД);

3. Оригинал паспорта.

Сроки возврата денежных средств – 10 дней с момента предоставления полного комплекта документов, перечисленных выше, и в соответствии со ст. 31 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». При условии предоставления пакета документов возврат денежных средств, внесенных в кассу, производится в этот же день.

Если вы не готовы удовлетворять требование пациента о возврате денежных средств, столкнулись с потребительским экстремизмом – оформляйте документы об отказе в возвращении денежных средств с опорой на выводы уполномоченного по качеству и врачебной комиссии вашей медицинской организации.

Если вам необходима экспертная юридическая поддержка в защите своих прав – медицинские юристы ЦСМК предоставляют услуги по ведению данных дел в судах общей юрисдикции и арбитражных судах; для пользователей системы – в рамках программы лояльности.