Рассмотрение претензии пациента: от конфликта к рациональному суждению

«Может, просто вернуть деньги?» — вопрос, которым задаются руководители медицинской организации, когда пациент выражает недовольство результатом лечения. Исключит ли это судебную тяжбу в ситуации, когда медицинская услуга действительно привела к нежелательному исходу?

Является ли возвращение денежных средств актом признания вины? Может ли пациент требовать больше и, даже написав расписку о получении денежных средств, пойти в суд? Всегда ли правильно составленный договор или соглашение об урегулировании конфликта и возвращении денежных средств — панацея? Ответы на эти вопросы — в нашей статье.

Говорят: «Здоровье не купишь». Современная концепция платных медицинских услуг (заметьте, не помощи, а именно услуг) заметно меняет отношение общества к медицинскому работнику. При оказании платной медицинской услуги отношения пациента и врача вписываются в рамки потребительской модели, которая имеет следующие важные особенности:

• Объем услуги определяется исключительно желанием пациента (даже если клиническая картина заболевания диктует иной план лечения);

• Отсутствие у пациента специальных знаний, которое должно быть компенсировано подробным, а главное, доступным информированием со стороны врача (по принципу: пациент не ведал, что творит, а врач плохо объяснил). Согласно ст. 1095 Гражданского кодекса РФ, предоставление недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге может служить самостоятельным основанием для возмещения вреда;

• Повышенные требования потребителя к качеству услуги, за которую он заплатил. И вот врач должен не просто вылечить пациента, а «услужить» ему.

Перечисленные особенности предопределяют увеличение вероятности споров между потребителями и исполнителями медицинских услуг по поводу их качества и неоправдавшихся взаимных ожиданий. Зачастую медицинская организация, в плену этой рыночной модели, чуждой медицине, предпочитает уклоняться от конфликта и при первом выражении недовольства возвращает пациенту деньги за уже оказанные услуги.

Однако возврат денежных средств как реакция на спор в связи с некачественным оказанием медицинских услуг не решает ситуацию кардинально, ведь пациенту все еще необходимо получить медицинскую помощь (или исправить неблагоприятные последствия лечения), и возвращенных денежных средств может не хватить на удовлетворение его потребности.

Пациент делает вывод: мне навредили и теперь откупаются. Кроме того, превращение платной медицинской услуги в бесплатную (доброй волей медорганизации) может отнюдь не решать проблему пациента. Например, некачественно пролеченный и впоследствии удаленный зуб приводит пациента к необходимости прибегнуть к дентальной имплантации, цена которой явно выше цены, уплаченной за лечение зуба.

Причем мысль о том, что возвращенные деньги не компенсируют нанесенный вред, может прийти пациенту уже после подписания расписки о получении возвращенных денег, что, впрочем, не лишает его права обратиться в суд, писать жалобы во все инстанции, пользуясь фактом возврата денежных средств как подтверждением дефекта медицинской услуги.

Доктор в сердцах сказал пациенту: «Не верите мне — идите в суд!», и пациент послушно подал иск. Далее следует претензия с требованием увеличить размер компенсации, жалобы во все возможные контролирующие органы, суд, включая стадии обжалования, дополнительные и повторные экспертизы, после которых зачастую ни медучреждению, ни пациенту уже не хочется решать вопрос по существу, и проблема приобретает характер «остаточного принципа».

Классическая история, средняя продолжительность которой, по статистике, составляет два с половиной года. С той лишь оговоркой, что пациент наймет юриста, которому ничего особенно и делать-то не нужно: просто являться в судебные заседания и продолжать вещать о вреде здоровью и моральных страданиях пациента, доказательства которых не требуются.

По разъяснению Верховного суда Российской Федерации, в подобных спорах гражданин должен доказать только факт своих страданий, а все остальное суду объяснят медики (Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 24.06.2019 № 74-КГ19-5).

Медицинская организация обязана доказать, что вреда не было, права пациента не нарушались, соблюдены порядки и стандарты медицинской помощи, а также клинические рекомендации, корректно сопоставлены риски и потенциальная польза, сделано все возможное для излечения, и самое главное, что пациенту стало после лечения лучше.

Ведь в соответствии с п. 21 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Как мы уже подчеркивали, пациенту не хватает специальных знаний для адекватной оценки происходящего. Указанный факт учитывается законодателем и приводит к тому, что в распоряжении пациента оказывается целый комплекс правовых гарантий соблюдения его прав:

• отсутствие бремени доказывания фактов, обосновывающих его недовольство услугой или вред, нанесенный здоровью;
• отсутствие исковой давности;
• отсутствие ответственности за необоснованное обращение в надзирающие органы с жалобами, штрафные санкции по законодательству о защите прав потребителей и многое другое.

Данные правовые гарантии призваны уравнять статус пациента с обладающим специальными знаниями врачом, на которого и возлагается бремя доказывания всех обстоятельств конфликта.

Рассмотрение любого медицинского спора в суде – наиболее трудный, строго регламентированный и, как правило, продолжительный и дорогостоящий процесс. Нередко ни пациенты, ни медицинские организации не просчитывают реальную стоимость конкретного иска, ограничиваясь лишь оценкой затрат на услуги адвоката (судебного юриста) и проведение судебно-медицинской экспертизы.

В действительности же общая сумма расходов может многократно увеличиться вследствие параллельно идущих процессов (например, оспаривание наложенных штрафов и результатов проверок по жалобам пациентов), начисления неустойки и штрафных санкций в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей», а также из-за репутационного ущерба для клиники (или конкретного врача).

Исковые требования пациента:

Основные:

• о расторжении договора об оказании услуг;
• о взыскании суммы, уплаченной за услуги.

Дополнительные:

• о взыскании неустойки (пени) за просрочку исполнения требования истца о возврате денежных средств, уплаченных за работы (услуги) — 3% за каждый день просрочки исполнения требования пациента от 11 дня после предъявления претензии до обращения в суд, но не больше 100% от суммы, уплаченной за лечение;
• о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами в соответствии со ст. 395 ГК РФ;
• о взыскании убытков: расходы на лекарства, стоимость дополнительных медицинских услуг в другой организации, транспортные расходы;
• о взыскании компенсации морального вреда (причем стоимость своих страданий пациент определяет сам);
• о взыскании судебных расходов;
• о взыскании штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя (за неисполнение в добровольном порядке требований потребителя/за нарушение прав потребителя суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (п. 6 ст. 13 Закона № 2300-1; п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 17).

Примечательно, что в ходе процесса пациент может увеличить сумму исковых требований, например, когда по результатам судебно-медицинской экспертизы станет очевидно, что первоначально заявленной суммы не хватит на излечение. И расписка о получении денежных средств и исчерпании конфликта не остановит ни самого пациента, ни суд.

Пример: РЕШЕНИЕ НЕФТЕКАМСКОГО ГОРОДСКОГО СУДА РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН от 7 марта 2023 г. по делу № 2-527/2023

Несмотря на то, что 05.12.2022 между сторонами утверждено мировое соглашение, согласно условиям которого ответчик признает исковые требования истца на сумму 754 150 (семьсот пятьдесят четыре тысячи сто пятьдесят) рублей 00 копеек, из которых 724 150 рублей — сумма основного требования истца, а 30 000 рублей — сумма компенсации морального вреда, денежные средства уплачиваются ответчиком истцу в день утверждения судом настоящего мирового соглашения наличными денежными средствами, истцом оформляется расписка о получении денежных средств, и от требований к ответчику, указанных в исковом заявлении по гражданскому делу № 2-782/2022, не затронутых мировым соглашением, истец отказывается. И в мировом соглашении отдельно прописывается, что иных взаимных претензий у сторон нет.

Пациент подал еще один иск и взыскал с клиники неустойку за просрочку исполнения требований его досудебной претензии в размере 217 9691,50 рублей и требовал компенсировать его моральные страдания уже в связи с этим фактом в размере 100 000 руб. И суд удовлетворил эти требования, обосновывая свое решение тем, что из текста мирового соглашения не усматривается вывод о том, что истец отказывается от требований о взыскании неустойки за просрочку возврата денежных средств.

Так что окончательным и бесповоротным нельзя признать даже соглашение об урегулировании конфликта, утвержденное судом. Что уж говорить о простой расписке пациента: «Денежные средства получил, претензий не имею…».

Как только письменная претензия поступает в медицинскую организацию, любое недовольство или конфликт приобретает официальный правовой характер, и запускается отсчет регламентированного срока для подготовки ответа, как того требует статья 22 Закона РФ «О защите прав потребителей», — 10 дней.

Нам часто задают вопрос: на ответ пациенту есть 10 рабочих или календарных дней? Ответ: в статье 22 Закона РФ «О защите прав потребителей» речь идет о календарных днях. Течение срока, определенного периодом времени, начинается на следующий день после календарной даты или наступления события, которыми определено его начало (ст. 191 ГК РФ). Если последний день срока приходится на нерабочий день, днем окончания срока считается ближайший следующий за ним рабочий день (ст. 193 ГК РФ).

Многие медицинские работники, получив письменную претензию, избегают диалога с пациентом и попыток выяснить причины его недовольства. Зачастую рассмотрение претензии пациента проходит без привлечения самого пациента и завершается предоставлением юридически выверенного письменного ответа со ссылками на нормы законов, порядков, стандартов и клинических рекомендаций.

Руководители медицинских организаций и юристы, которые готовят ответы на претензии пациентов, часто не видят перед собой человека. Юридический язык жесткий, сухой и непонятный обывателю. Пациент получает ответ на жалобу и думает, что медорганизация хотела его унизить, сказать «сам дурак».

В этом случае медицинский конфликт, по сути, никак не решается. Однако именно на этом этапе у медицинской организации есть возможность подтвердить правильность своих действий, проверить соответствие медицинской документации клинической картине и фактическим обстоятельствам, не говоря уже о том, что в случае судебного разбирательства все эти шаги существенно облегчат работу юриста.

Три обязательных шага в рассмотрении претензии:

Шаг 1. Получение жалобы пациента диктует необходимость проведения внеплановой проверки качества и безопасности медицинской деятельности в рамках системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Проверьте качество ведения медицинской документации. Если дело дойдет до суда — основным доказательством качества и безопасности медицинской услуги станет именно пакет документов, сопровождающий оказание услуги: договор, план лечения, ИДС, медкарта и т. д. Рекомендуем вам воспользоваться проверочным листом в системе ЦСМК — он поможет не только не упустить из виду юридически значимые документы, но и, благодаря сопровождающим каждый вопрос пояснениям, позволит разобраться в тонкостях юридической оценки бумаг.

Шаг 2. Организуйте и проведите внеплановое заседание врачебной комиссии с обязательным составлением протокола и постарайтесь обеспечить присутствие пациента. Это позволит понять истинные побуждения и намерения пациента, даст шанс мирно решить вопрос, восстановив взаимное доверие.

Пациент редко пишет претензию ради суда, чаще это его отчаянная попытка быть услышанным. Позвольте пациенту предложить его варианты урегулирования конфликта. Попробуйте найти компромиссное решение.

А чтобы подготовиться к заседанию, зарегистрируйте в системе ЦСМК нежелательное событие, связанное с осложнением медицинского вмешательства, и заполните опросник. Это позволит не только подобрать аргументы в защиту позиции медицинской организации, но и заранее проверить обоснованность выбранных методов лечения и правильность оценки рисков.

Опросники включают следующие разделы:

1. Подсказка — краткая информация, содержащая критерии определения осложнения, статистические данные о частоте возникновения и меры незамедлительной коррекции (например, алгоритмы оказания экстренной медицинской помощи).

2. Варианты диагнозов по МКБ-10. Ключевой вопрос в клинической практике при любом исходе лечения пациента — формулировка диагноза, которая имеет не только важнейшее медицинское, но и юридическое значение для последующей оценки медицинских манипуляций.

3. Обстоятельства возникновения НС — часть опросника, призванная подтвердить внутрибольничный характер осложнения (например, по срокам развития после госпитализации) и соответствие стандарту определения случая, а также предлагающая наиболее вероятные варианты обстоятельств наступления осложнения.

4. Определение юридических рисков — предлагаемые опросником вопросы позволяют найти способ нивелировать последствия, оценить соблюдение прав пациента, оценить риски исхода конфликтной ситуации.

5. Причины и факторы, спровоцировавшие НС, сформулированы в опроснике в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния пострадавшего.

6. Проверка выполнения инструкций, стандарта оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), стандартного операционного протокола, а при их отсутствии — клинических руководств и других публикаций высокого методологического качества — это часть опросника, устанавливающая правомерность действий медицинского персонала и позволяющая сфокусироваться на том, что было упущено или выполнено с дефектом.

7. Профилактические мероприятия — перечень рекомендуемых мероприятий по профилактике конкретного вида осложнения, позволяет опосредованно ответить на вопрос о предотвратимости инцидента и наличии вины медицинского работника.

8. Корректирующие мероприятия — предложения по планированию и реализации эффективных профилактических и корректирующих действий в виде формализованных рекомендаций по улучшению отдельных процессов или системы в целом.

Когда опросник будет заполнен, а на корректирующие меры будут назначены ответственные лица, сформируйте протокол заседания врачебной комиссии — он станет основой будущего документа, который обязательно должны подписать члены врачебной комиссии, и с которым сможет ознакомиться пациент.

Пользователи ЦСМК также могут на этом этапе привлечь к подготовке ответа медицинских юристов платформы, раскрыв для них заполненный опросник (разумеется, в обезличенном виде) и получить их рекомендации. Мы всегда на связи и рады помочь!

Шаг 3. Подготовьте ответ, в котором будут прописаны проведенные мероприятия по обращению (внеплановая проверка ВКК и БМД и внеплановое заседание врачебной комиссии) и выявленные факты. Избегайте суждений, указывающих на вину пациента, если хотите оставить шанс на примирение сторон, сделайте упор на искреннее сочувствие и желание помочь.

Наш практический опыт подтверждает: если пациент вовлечен в решение вопросов по своей претензии, видит открытость и честность медперсонала, прозрачность процедур оценки лечения — конфликт с высокой долей вероятности закончится примирением, восстановлением терапевтического контакта и взаимного доверия.