3 законных причины отказа в медицинской помощи

Сомнения в невозможности отказа в медицинской помощи обусловлены формулировкой статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан, согласно которой запрещается отказывать в медицинской помощи тем, кто обращается в организации, участвующие в программе государственных гарантий ее бесплатного оказания.

Однако вне рамок данной программы отказ в предоставлении помощи возможен, за исключением случаев, когда речь идет об экстренных медицинских ситуациях, в частности, при внезапных острых заболеваниях, состояниях или обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Означает ли вышеизложенное, что в платных медицинских услугах можно отказать, ссылаясь, в том числе, на то, что организация не оказывает услуг по ОМС, или на то, что запрашиваемая услуга не включена в территориальную программу государственных гарантий?

Для корректного ответа на этот вопрос обратимся к гражданскому законодательству, которым и регулируются договорные отношения, в том числе об оказании платных медицинских услуг:

• Во-первых, сам договор о предоставлении платных медицинских услуг признается публичным договором, предполагающим, что медицинские услуги должны быть оказаны каждому обращающемуся лицу (п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ; Определение Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О).

• Во-вторых, в случае необоснованного уклонения медицинской организации (ИП) от заключения договора, пациент вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и возместить убытки, причиненные необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426, п. 4 ст. 445 ГК РФ).

• В-третьих, «у нас нет подходящего врача/оборудования» – не аргумент. Если у организации есть лицензия на определенный вид деятельности – должны быть созданы все условия для оказания медицинских услуг в рамках этой деятельности: наличие врача, оборудования, помещения и т. д. в рамках лицензионных требований.

Последний тезис подкрепим для убедительности ярким примером из судебной практики – Решение Московского районного суда города Твери от 08.12.2015 по делу № 2-2337/15:

«Ссылка ответчика на отказ состоящих в штате организации врачей-ортодонтов В. и Л. от продолжения лечения А., выраженный в заявлениях... не может быть принята судом в данном качестве... Отказ врача допустим исключительно по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации, которое возможно только при наличии возможности обеспечения его замены».

Суть спора заключалась в том, что от ведения пациента последовательно отказались все профильные специалисты, но пациент настаивал на продолжении лечения именно в данной организации. Суд решил, что организация недостаточно усилий предприняла по поиску врача для пациента. В пользу пациента с организации была взыскана компенсация морального вреда и судебные издержки.

Действительно, в соответствии с частью 3 статьи 70 Закона об основах охраны здоровья граждан, лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Но это не снимает с медицинской организации обязанность продолжить исполнять заключенный договор о платных медицинских услугах, а именно привлечь другого врача (по ГПХ или нанять в штат).

Исходя из вышесказанного, на первый взгляд ситуация кажется безвыходной: если пациент хочет лечиться – отказать ему на законных основаниях не получится. Но если смотреть с экспертной точки зрения, досконально зная законодательство – варианты есть. Команда медицинских юристов ЦСМК предлагает минимум три законные причины неоказания или приостановления платных медицинских услуг

В соответствии со статьей 36 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» исполнитель услуг (в нашем случае – медицинская организация) вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора с пациентом, если исполнитель уведомил пациента об обстоятельствах, зависящих от него и способных снизить качество медицинской услуги, но пациент эти обстоятельства не устранил.

Например, не выполнил рекомендации лечащего врача о прохождении дополнительного обследования или о получении консультации (медицинской услуги) у другого специалиста или в другой медицинской организации, если без этого дальнейшее оказание услуги (или начало оказания услуги) невозможно, затруднительно или не достигнет цели (направленности) ее оказания. Перечень таких обязательных консультаций и исследований следует искать в клинических рекомендациях.

Фрагмент ответа пациенту, подготовленный нашими экспертами для иллюстрации предлагаемого способа: «В настоящее время лечение Вашего заболевания должно производиться в соответствии с клиническими рекомендациями «Врожденные аномалии костей черепа и лица, врожденные костно-мышечные деформации головы и лица» (Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Q75.0/Q67.2/Q67.3/Q75.3/Q75.1/Q75.4/Q87.0/Q75.5/Q75.8/Q75.9/Q67.0/ Q67.1/Q67.4/Q75.2) ID:474.

В соответствии с п. 2.2 указанных выше клинических рекомендаций, с целью выявления нейрохирургической патологии и необходимости дополнительного нейрохирургического обследования, медицинской организацией, проводящей лечение, должно быть организовано совместное ведение пациента челюстно-лицевыми хирургом и нейрохирургом, что позволяет комплексно оценить все аспекты патологии.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — 5), что не позволяет игнорировать данные рекомендации. Кроме того, в соответствии с клиническими рекомендациями необходимо провести осмотр врача-генетика с целью выявления генетической патологии, этиологической причины заболевания и возможных сопутствующих синдромов. Уровень убедительности этих рекомендаций также C (уровень достоверности доказательств — 5).

Отступление от действующих клинических рекомендаций является нарушением Ваших прав. К сожалению, в настоящий момент, в связи с отсутствием у ООО «Наименование организации» лицензии на услуги по нейрохирургии и генетике, оказать Вам качественную медицинскую помощь на основании поставленного диагноза не представляется возможным».

Медицинская помощь может быть не оказана в случае настаивания заказчика (пациента) на лечении, сопряженном с неприемлемым отступлением от медицинских показаний. Неоказание помощи больному – это непроведение медицинских мероприятий, которые предписаны порядками оказания медицинской помощи, стандартами и клиническими рекомендациями.

Этот тезис исходит из смысла пункта 3 статьи 2 все того же Закона об охране здоровья граждан: «Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг».

В названный комплекс мероприятий включены: профилактика, диагностика, лечение заболеваний и медицинская реабилитация. Эти мероприятия также включены в подзаконные акты о порядках оказания медицинской помощи. Если у пациента нет диагноза – нет и показаний для медицинского вмешательства. Данный способ отказа подходит для эстетической медицины и здоровых (непрофильных) пациентов.

Если у пациента обнаружена аллергическая реакция, противопоказание или заболевание, которые делают невозможным безопасное оказание платной медицинской услуги – медицинская организация вправе отказать в предоставлении подобных услуг. Здесь на законодательном уровне работает известная медицинская шутка: здоровых пациентов нет, есть – недообследованные.

Не стоит забывать и о том, что к каждому лекарственному препарату, медицинскому изделию и особенно медицинскому вмешательству есть внушительные перечни противопоказаний. Если самостоятельно углубленно изучить всю документацию, а еще лучше – делегировать эту задачу медицинскому юристу, закон будет на стороне медицинской организации.

Например, стоматологическое лечение должно быть отложено или приостановлено:

• Если в ходе первичного обследования или дообследования у пациента выявлены заболевания пародонта в стадии обострения, острые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ.

• Если пациент проявляет признаки неадекватного психоэмоционального состояния, в частности, аргументируемые страхом предстоящего стоматологического лечения, требующие соответствующей медикаментозной или психотерапевтической коррекции.

• Если у пациента диагностированы системные заболевания (одно или несколько) среднетяжелого течения (терапия коих включает регулярный прием лекарственных средств), которые не нарушают трудоспособность, не создают рисков при стоматологическом лечении и не ограничивают возможности пациента, но требуют консультации соответствующих специалистов для подготовки к лечению у стоматолога (ASA III).

• Если у пациента в анамнезе (менее чем за 6 месяцев до обращения к стоматологу) тяжелая системная патология, например, острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, которая ограничивает его активность, угрожает жизни или связана с высоким риском стоматологического лечения (ASA IV).

Если в вашей медицинской организации периодически возникает необходимость в правомерном отказе пациенту в медицинской помощи, и вы каждый раз испытываете трудности и опасения при оформлении данного отказа – для пользователей ЦСМК в разделе «Документы» (папка «Платные медицинские услуги») доступен текст с причинами приостановления оказания платных медицинских услуг, готовый для включения в форму договора. А при возникновении дополнительных вопросов наши пользователи всегда могут обратиться за онлайн-консультацией к медицинскому юристу.