Медицина 18+ и организация детского приема

В соответствии с Приказом Минздрава России от 27.05.2025 № 313н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям» первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним профессиональным образованием, а также с высшим образованием (уровень бакалавриата).

Это означает, что средний медицинский персонал априори не делится на детский и взрослый, но следует учитывать, что медицинская сестра, работающая с детьми, должна иметь действующие сертификат или свидетельство об аккредитации «Сестринское дело в педиатрии».

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-педиатрами участковыми, врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами). По направлению вышеназванных врачей ребенку может быть оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь врачами-специалистами, в том числе оказывающими специализированную, в частности, высокотехнологичную, медицинскую помощь.

При этом ограничения по возрасту пациентов – не менее 18 лет на момент приема – установлены для:

• врача-педиатра;
• врача-детского кардиолога;
• врача-детского онколога;
• врача-детского уролога-андролога;
• врача-детского хирурга;
• врача-детского эндокринолога;
• участкового врача-педиатра.

Только совершеннолетних пациентов принимает: врач-кардиолог, врач-онколог, врач-уролог, врач-эндокринолог, участковый врач-терапевт. Все остальные вправе оказывать медицинскую помощь пациентам всех возрастов.

Мы ранее уже писали о делении врачей-стоматологов на детских и взрослых. В этот раз разберемся подробнее в особенностях детского приема в клиниках косметологического профиля.

Медицинские услуги в области косметологии регулируются Приказом Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 № 381н. Данный нормативный акт не устанавливает дополнительных требований к структуре медицинской организации или квалификации специалистов при оказании помощи несовершеннолетним. Это означает, что оказание косметологических услуг детям возможно без выделения отдельного кабинета для детского приема и не ограничивает врача-косметолога в работе с пациентами любого возраста.

При оказании дерматовенерологической помощи, регламентированной приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 924н, отдельное внимание уделяется пациентам с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). При оказании помощи несовершеннолетним с такими заболеваниями или в рамках профилактики ИППП в структуре медицинской организации необходимо выделить отдельный кабинет (центр), соответствующий санитарно-эпидемиологическим нормам для работы с этой категорией пациентов. Если диагноз пациента не связан с ИППП, несовершеннолетнего дерматовенерологу можно принимать в любом кабинете.

Однако следует учитывать, что в соответствии с пунктом 4.22 СП 2.1.3678-20, при оказании медицинской помощи детям в медицинских организациях с количеством посещений до 100 в смену организуется общая вестибюльная группа для детей и взрослых с выделением отдельного туалета для несовершеннолетних. Если посещений больше – понадобится отдельный вход и вестибюль. Это требование направлено на обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности и комфортного обслуживания юных пациентов.

Отдельного внимания врача требует и подбор медицинских изделий, оборудования и лекарственных препаратов для несовершеннолетних. Необходимо строго соблюдать требования документации (инструкций, паспортов, регистрационных удостоверений), в которых может быть указано возрастное ограничение.

Приведем несколько примеров:

1. Ботулотоксин типа А (Диспорт®, производитель: Ipsen Pharma). Инструкция по медицинскому применению (ИМП), регистрационный номер: П N013257/01.

Осторожно: «Препарат не предназначен для применения у пациентов младше 18 лет. Отсутствуют достаточные данные о безопасности и эффективности применения Диспорта у детей и подростков».

2. Филлер на основе гиалуроновой кислоты (Ювидерм Волфект® — Allergan Aesthetics). Инструкция по медицинскому применению, регистрационный номер: П N015699/01.

Осторожно: «Противопоказания: возраст менее 21 года (для коррекции носогубных складок и контура лица); возраст менее 18 лет (для коррекции губ). Ювидерм Волфект не рекомендуется использовать пациентам младше 18 лет. Эстетическое применение у несовершеннолетних не имеет клинического обоснования и является этически недопустимым».

3. Изотретиноин (Роаккутан®, производитель: Roche). Инструкция по медицинскому применению, регистрационный номер: ЛС-002573.

Осторожно: «Применение у подростков 12–17 лет допускается строго под контролем дерматолога и психиатра».

4. Адапален (Адапален-ГЕКСАЛ®, производитель: Гексал). Инструкция, регистрационный номер: ЛС-003456, актуальная версия 2024 г.

Осторожно: «Противопоказания: возраст до 12 лет».*

5. Лазерный аппарат для удаления волос Lumenis LightSheer Duet® (производитель: Lumenis, США). Регистрационный номер в Росздравнадзоре: МИ 2020/11842. Технический паспорт, раздел 4.3 «Противопоказания и ограничения».

Осторожно: «Устройство не предназначено для использования лицами младше 16 лет. Использование устройства в эстетических целях у несовершеннолетних не имеет научного обоснования и не одобрено производителем».*

6. Аппарат для ультразвукового лифтинга Ulthera® System (Ulthera, Inc., США). Регистрационный номер в России: МИ 2018/00451. Технический паспорт, раздел 5.1 «Критерии для пациентов».

Осторожно: «Не рекомендуется использовать устройство у пациентов младше 18 лет. Производитель не проводил клинических исследований с участием пациентов младше 18 лет. Любое применение у несовершеннолетних считается использованием не по назначению и влечёт за собой юридическую и медицинскую ответственность за последствия».

7. Аппарат для криолиполиза CoolSculpting® (Zeltiq Aesthetics, США). Регистрационный номер в Росздравнадзоре: МИ 2016/01087. Руководство пользователя, версия 4.1 (2023).

Осторожно: «Противопоказания: возраст менее 18 лет. Производитель не предоставляет гарантий и не несёт ответственности за осложнения, возникшие при использовании устройства лицами младше 18 лет».*

8. Радиочастотный аппарат Thermage FLX® (Solta Medical). Регистрационный номер: МИ 2020/01156.

Осторожно: «Производитель не считает применение препарата у пациентов младше 18 лет безопасным или этичным. Использование в этом возрасте не соответствует маркетинговому назначению продукта».

9. Грудные имплантаты (Mentor® MemoryGel™, Johnson & Johnson). Инструкция по медицинскому применению, регистрационный номер: МИ 2017/00789.

Осторожно: «Противопоказания: возраст до 18 лет».

Важно: согласно Федеральному закону от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», показания к применению препарата, форма выпуска, дозировка и другие параметры устанавливаются в ходе клинических исследований и заносятся в инструкцию по применению.

Если в инструкции нет каких-либо показаний, это означает, что эффективность и безопасность препарата для этих показаний не установлены. Такое назначение и применение лекарства считается нарушением инструкции, закона и требований безопасности для жизни и здоровья потребителя.

Согласно статье 21 Гражданского кодекса РФ, несовершеннолетние лица не обладают полной дееспособностью до достижения 18 лет. Это означает, что заключение договора на оказание платных медицинских услуг от их имени невозможно. В таких случаях требуется оформление трехстороннего договора, где заказчиком выступает родитель, усыновитель или опекун, а пациентом – сам несовершеннолетний.

Согласно требованиям Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации», прием детей до 15 лет в медицинском учреждении осуществляется только в присутствии одного из родителей или законного представителя (мама, папа, усыновители, опекуны, попечители), либо других граждан, которые действуют по письменной доверенности от законных представителей, причем заверять у нотариуса документ не обязательно.

Врач имеет полное право отказать ребенку до 15 лет в приеме, если он не сопровождается родителями, либо сопровождается взрослыми, не являющимися законными представителями и без доверенности. При этом родитель может доверить другому лицу сопровождать ребенка при получении медицинской помощи, оформив это письменной доверенностью. Какой-то специальной формы для доверенности нет, она может быть рукописной или напечатанной, главное, чтобы в доверенности имелись все необходимые сведения. Скачать образец доверенности вы можете в разделе «Документы» ЦСМК в папке «Прием детей в отсутствие законных представителей».

Важно: все вышеуказанное не относится к оказанию экстренной помощи при неотложных состояниях.

Если ребенку уже исполнилось 18 лет, врач может принять его без сопровождения родителей и без наличия доверенности (согласия) от них, поскольку он уже вправе самостоятельно оформить согласие на медицинское вмешательство. Однако родителям необходимо оформить в простой письменной форме согласие на заключение им договора и оплату медицинских услуг. В этом случае несовершеннолетний сможет сам заключить договор, получать медицинские услуги и оплачивать их.

Скачать образец согласия вы также можете в разделе «Документы» ЦСМК в папке «Прием детей в отсутствие законных представителей». В этом случае несовершеннолетний сможет сам заключить договор, получать медицинские услуги и оплачивать их.

При обращении в клинику потребуется предъявить оригинал доверенности, а также документов, удостоверяющих личность ребенка, сопровождающего лица, родителя или законного представителя, подписавшего доверенность или согласие. Документы должны быть подписаны подписью, как в паспорте. Документы требуются в клинику в оригинале, отсканированные копии по электронной почте использовать не рекомендуется.

Вопрос информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство регулируется частью 2 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Для несовершеннолетних младше 15 лет согласие подписывает законный представитель. С 15 лет пациент дает согласие самостоятельно, за исключением случаев оказания наркологической помощи или медицинского освидетельствования на состояние опьянения, когда согласие по-прежнему оформляется родителем или опекуном.

На данный момент не существует утвержденной формы медицинской карты, предназначенной для платных медицинских услуг несовершеннолетним. При работе с данной категорией пациентов допускается использование следующих вариантов:

• форма 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»;
• форма 112/у «История развития ребенка».

Во всех случаях требуется полное заполнение всех разделов документации в соответствии со стандартами ведения медицинской карты.

Таким образом, соблюдение возрастных ограничений, требований нормативных актов, особенностей оформления договоров и документов позволяет обеспечить законность и безопасность оказания медицинской помощи несовершеннолетним, сводя к минимуму риски правовых и организационных нарушений.