Минздрав предупреждает: сентябрь – время перемен! 52 приказа, обязательных к исполнению (ч.1)

1. Оптимизация работы медицинских организаций:

• Расписание приема формируется с учетом всех каналов записи, включая портал «Госуслуги».
• Распределение потоков пациентов осуществляется по целям обращения, что сокращает время ожидания.
• Перераспределение функций между сотрудниками: фельдшеры и медсестры берут на себя рутинные задачи (выдача справок, направлений на анализы), освобождая врачей для диагностики и лечения.

2. Телемедицина как стандарт:

• Разрешено оказывать ПМСП дистанционно, включая консультации специалистов федеральных центров для жителей регионов.

3. Нормативы для малых населенных пунктов:

• Мобильные бригады обязаны выезжать в населенные пункты с населением менее 100 человек не реже двух раз в год.
• Организация медучреждений зависит от численности населения:

- 301–1000 жителей – ФАП;

- 1001–2000 жителей – амбулатория или центр общей врачебной практики;

- свыше 2000 жителей – врачебная амбулатория.

4. Штатные нормативы и оснащение:

• Рекомендованные ставки: один врач-хирург на 10 000 населения, один травматолог-ортопед на 15 000.
• Поликлиники должны соответствовать стандартам оснащения, включая транспорт для перевозки пациентов (одна единица на 20 000 прикрепленных).

Что важно сделать:

• Создать приказы, положения и стандарты организации первичной медико-санитарной помощи (СОПы и инструкции по распределению потоков пациентов, профилактической работе, телемедицине и др.);
• Внести изменения в должностные инструкции медицинских работников, занимающихся оказанием первичной медико-санитарной помощи, в частности, детализации обязанностей сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и участков врачей общей практики;
• Поменять должность заместителя главврача по экспертизе временной нетрудоспособности на заместителя главврача по клинико-экспертной работе (КЭР). Поскольку функционал уже соответствует названию, формально перевод не нужен – достаточно поправки в трудовой книжке.

1. Форма №025/у – «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».
2. Форма №025-1/у – «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».
3. Форма №070/у – «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»;
4. Форма №072/у – «Санаторно-курортная карта».
5. Форма №076/у – «Санаторно-курортная карта для детей».
6. Форма №079/у – «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, направленного в организацию отдыха детей и их оздоровления».

Что важно сделать:

• Ввести внутренними приказами МО новые формы в работу организации с описанием порядка заполнения и хранения;
• Изменить проверочный лист для оценки ведения амбулаторной карты, санаторно-курортной карты.

Что важно сделать: ввести внутренним приказом МО новую форму в работу организации с описанием порядка заполнения.

• Высокотехнологичная медицинская помощь предоставляется как в дневном стационаре, так и в условиях круглосуточного наблюдения.
• Финансирование предусмотрено в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
• Медицинские организации, оказывающие такую помощь, формируют единый список на основе данных из ЕГИСЗ.
• Для направления пациента на лечение требуется подтверждение медицинских показаний лечащим врачом или врачебной комиссией.
• Пациент имеет право выбрать медицинскую организацию.
• Все документы и направления оформляются в электронной форме через единую систему, что должно ускорить процесс получения высокотехнологичной помощи.

Что важно сделать: ввести внутренним приказом МО новую форму заключения Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь.

Что важно сделать: утвердить внутренний порядок проведения диспансеризации госслужащих в соответствии с приказом Минздрава.

• Уточнены стандарты оснащения стационарных и амбулаторных подразделений паллиативной помощи.
• Введены единые квалификационные требования к различным категориям работников, включая психологов, социальных работников и сестринский персонал.
• Введены новые формы медицинской документации, адаптированные под современные практики оказания паллиативной помощи.
• Особое внимание уделено вопросам этики и психоэмоциональной поддержки пациентов и их семей.
• В рекомендуемые штатные нормативы кабинета паллиативной помощи взрослым включены врач-психотерапевт или медицинский психолог, специалист по социальной работе.
• В рекомендуемые штатные нормативы отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым и рекомендуемые штатные нормативы дома (больницы) сестринского ухода для взрослых включен социальный работник.

Что важно сделать:

• Актуализировать локальные акты медицинской организации в соответствии с изменившимися порядками оказания паллиативной помощи;
• Скорректировать положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи в медицинской организации.

Документ, в частности, определяет:

• порядок направления на санаторно-курортное лечение;
• сроки и порядок действий медперсонала в отношении гражданина, прибывшего в санаторий;
• режимы санаторно-курортного лечения, включая режимы питания;
• какие документы необходимо сформировать при выписке гражданина из санатория;
• что делать в случае, если пациент заболеет в санатории (надо ли продлевать пребывание, какие документы оформить, как лечить).

Что важно сделать:

• Скорректировать соответствующие приказы, положения и стандарты организации санаторно-курортного лечения (СОПы и инструкции);
• Скорректировать проверочные листы для внутренних проверок качества и безопасности медицинской деятельности.

• Заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) должны проводятся не реже одного раза в месяц (ранее – не реже одного раза в неделю) на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации.
• Ряд функций врачебная комиссия может осуществлять по решению руководителя медицинской организации.
• Врачебная комиссия медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, и врачебная комиссия краевой (республиканской, областной, окружной) больницы, являющейся ведущей многопрофильной медицинской организацией на территории субъекта РФ, подведомственной исполнительному органу субъекта РФ в сфере охраны здоровья, принимает решение о назначении не зарегистрированных в РФ лекарственных препаратов в случаях:

- отсутствия зарегистрированных в РФ аналогов лекарственных препаратов;

- отсутствия эффекта от проводимой терапии и прогрессирующем ухудшении состояния здоровья пациента;

- отсутствия альтернативных (немедикаментозных) методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации;

- наличия индивидуальной непереносимости зарегистрированных в РФ аналогов лекарственных препаратов.

Что важно сделать: изменить Приказ и Положение о врачебной комиссии медицинской организации с утвержденными ими формами Протокола заседания врачебной комиссии и Журнала врачебной комиссии, Планом-графиком заседаний врачебной комиссии; Повесткой заседания врачебной комиссии.

! В ЦСМК документы будут заменены автоматически и станут автоформируемыми. Появится возможность получить автоформируемый протокол врачебной комиссии как по плановым, так и по внеплановым заседаниям. В разделе «Новости» будет размещена аналитическая статья об изменениях в работе врачебной комиссии (подкомиссий) и оптимизации ее работы.

• Экспертизу качества медицинской помощи в рамках госконтроля могут проводить эксперты или экспертные организации по назначению контрольного органа.
• В рамках ведомственного контроля экспертизу могут осуществлять специалисты, назначенные ГВФ и государственными органами.

Что важно сделать: адаптировать проверочные листы внутреннего контроля качества к обновленным требованиям.

• Уточняется, что функциональные исследования проводятся фельдшером, акушером/акушеркой, медицинской сестрой/медицинским братом по функциональной диагностике, врачом функциональной диагностики, а также врачами-специалистами, у которых трудовыми функциями, установленными профессиональными стандартами, предусмотрено проведение функциональных исследований.
• К протоколу, составляемому по результатам функционального исследования, могут прилагаться функционально-диагностические кривые, графики или изображения, полученные при проведении функционального исследования (при наличии технической возможности). При этом изображения могут прилагаться к протоколу в том числе на цифровых носителях, либо доступ к ним медицинским работникам предоставляется посредством централизованной системы (подсистемы) хранения и обработки результатов диагностических исследований (медицинских изображений).

Что важно сделать: разработать протоколы функциональных исследований, изменить СОПы.

• Изменения коснутся обслуживания пациента в пределах территории, где он проживает(216н), а также за пределами территории субъекта РФ, в котором он зарегистрирован (215н).
• Граждане смогут выбирать не только медицинскую организацию, но и конкретного участкового врача: терапевта, педиатра, врача общей практики или фельдшера.
• Перед выбором пациенту обязаны предоставить информацию о доступных специалистах, их загруженности и территориях обслуживания.
• Подать заявление на прикрепление к поликлинике или врачу можно двумя способами: лично в регистратуре медучреждения или онлайн через портал «Госуслуги» (либо региональные аналоги) с использованием простой электронной подписи.
• Выбранная поликлиника должна рассмотреть заявление и принять решение о прикреплении в течение двух рабочих дней. Данные о принятом на лечение пациенте нужно сразу направлять в ТФОМС.
• Особые правила установлены для получения плановой специализированной помощи. При выдаче направления врач обязан проинформировать пациента о медучреждениях, где можно получить помощь, и о сроках ожидания в каждом из них.

Что важно сделать:

• Утвердить новые инструкции для персонала;
• Разместить соответствующую информацию на сайте медицинской организации и информационном стенде.

• Критерии оценки качества медицинской помощи разделены по группам заболеваний (состояний). В документе нет критериев качества по условиям оказания помощи, которые применяют сейчас.
• Появились группы критериев для оценки качества помощи:
• - при врожденных аномалиях, деформациях и хромосомных нарушениях (раздел 17);
• - внешних причинах заболеваемости и смертности (раздел 20);
• - факторах, влияющих на состояние здоровья населения и обращения в медорганизации (раздел 21).

В раздел 20, например, включили критерии для первичной медико-санитарной и специализированной помощи при падениях у пациентов пожилого и старческого возраста.

Что важно сделать: создать проверочные листы для оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний.

• Работники медицинских, в том числе санаторно-курортных, организаций должны проходить профилактические осмотры на туберкулез один раз в год, работники родильных домов (отделений, перинатальных центров) – два раза в год.

Что важно сделать: проверить прохождение медосмотра работниками организации с нужной кратностью.

• Эндоскопист должен оценить готовность пациента к исследованию (на основании осмотра, сбора жалоб и анамнеза), а также наличие показаний и противопоказаний. При процедуре врач может изменить первоначально запланированный объем и характер исследования.
• Эндоскопист вправе отменить исследование сам или совместно с другими специалистами. При этом он оформляет заключение (разборчиво от руки или в печатном виде) с указанием причины невозможности проведения процедуры и заверяет его личной подписью. Если решение принято при участии других врачей, они также подписывают заключение.
• Изображения, полученные при эндоскопическом исследовании, нужно хранить:

- 2 года – если патологических изменений нет,

- 5 лет – если патологические изменения есть,

- 10 лет, если пациент – ребенок.

• В рекомендуемых штатных нормативах эндоскопического кабинета появилась еще одна должность – санитар (санитарка). Ее добавили к эндоскописту и медсестре (медбрату).
• Изменили стандарт оснащения кабинета. В него включили аспиратор, водяную помпу, течеискатель, холодильник для медикаментов и др.

Что важно сделать:

• Пересмотреть шаблоны протоколов эндоскопических исследований;
• Проверить соблюдение стандарта оснащения;
• Организовать хранение изображений, полученных при эндоскопическом исследовании.

• Установлено, что решение о проведении (непроведении) патолого-анатомического вскрытия принимает руководитель медицинской организации, о чем делается соответствующая запись в медицинской документации умершего (мертворожденного, плода).
• Для проведения патолого-анатомического вскрытия мертворожденного (плода) в патолого-анатомическое бюро (отделение) также направляется послед.
• Для проведения патолого-анатомического вскрытия умершего ребенка в возрасте до 7 дней жизни включительно направляются гистологические микропрепараты и парафиновые блоки последа.
• В случае смерти в выходные или праздничные дни медицинская документация, микропрепараты и парафиновые блоки последа направляются в патолого-анатомическое бюро (отделение) в первый рабочий день, следующий за выходным или праздничным днем.
• Патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до 3 календарных дней (ранее – 3 суток) после констатации биологической смерти человека.
• Приведены новые формы меддокументов:

- учетная форма N 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия умершего ребенка в возрасте свыше семи дней жизни или умершего взрослого»;

- учетная форма N 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или умершего ребенка в возрасте до семи дней жизни включительно»;

- учетная форма N 015/у «Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших»;

- учетная форма N 014/у «Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала»;

- учетная форма N 014-1/у «Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала»;

- учетная форма N 014-2/у «Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований».

• Уточняется стандарт оснащения патолого-анатомического бюро (отделения).

Что важно сделать:

• Ввести в работу новые формы медицинской документации;
• Проверить соблюдение стандарта оснащения.

• Речь идет о инвалидах Великой Отечественной войны, инвалидах боевых действий и категориях граждан, предусмотренных статьями 14-19 и 21 Закона о ветеранах.
• Право на внеочередное оказание медицинской помощи устанавливается на основании документа, подтверждающего отнесение гражданина к одной из указанных категорий граждан.

Что важно сделать: принять инструкцию (СОП) о госпитализации ветеранов ВОВ и боевых действий во внеочередном порядке.

Что важно сделать: внедрить в работу новую форму ИДС.

• Установлено, что медицинская помощь в неотложной форме (за исключением скорой помощи, оказываемой медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения) и плановой форме оказывается иностранным гражданам в соответствии с договорами о предоставлении платных медицинских услуг, либо договорами добровольного медицинского страхования или заключенными в пользу иностранных граждан договорами в сфере ОМС.

Что важно сделать: закрепить в локальном акте медицинской организации порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, порядок идентификации их личности и список лиц, владеющих иностранными языками.

• Уточняется, что высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) оказывается в соответствии с перечнем видов ВМП, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП, установленным в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, который включает в том числе перечень видов ВМП с использованием ряда уникальных методов лечения.
• Высокотехнологичная медицинская помощь с использованием ряда уникальных методов лечения оказывается медицинскими организациями, включенными в единый реестр, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти.

Что важно сделать: закрепить в локальном акте медицинской организации порядок оказания высокотехнологичной медицинской помощи с использованием ЕГИСЗ.

• Консультации доступны лишь по услугам, указанным в лицензии клиники.
• Обязательна аутентификация пациентов для доступа к телемедицинским услугам.
• Врачи получат возможность проводить консультации дистанционно, в том числе из дома, при использовании защищенных каналов связи.
• Искусственный интеллект разрешен для поддержки врачебных решений.
• Установлены сроки для экстренной связи: от 30 минут до 2 часов для консилиумов и от 3 до 24 часов для неотложных консультаций.
• Обязанность ведения медицинской документации сохраняется, включая хранение аудио- и видеозаписей.
• Врач может рекомендовать предварительные обследования при первом обращении пациента без очного приема.

Что важно сделать:

• Внести изменения в приказ и положение о телемедицинских консультациях в медицинской организации;
• Утвердить инструкцией или СОП порядок оформления информированного добровольного согласия пациента, возможность получения анонимной платной консультации, порядок идентификации и аутентификации пациента (или его законного представителя) с использованием единой системы идентификации и аутентификации;
• Внести в прейскурант платных услуг стоимость проведения телемедицинской консультации и определить порядок ее оплаты;
• Разместить на сайте медицинской организации информацию об условиях проведения телемедицинской консультации, порядке получения медицинского заключения по результатам проведенной консультации, технические требования к электронным документам, предоставляемым пациентом (или его законным представителем) медицинскому работнику, режим оказания медицинской организацией медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, сведения об информационных системах, используемых при проведении консультации, и операторах указанных систем.

• Регламентированы порядок проведения экспертизы, организация, проведение, учет производства и хранение материалов экспертиз.
• Определены рекомендуемые штатные нормативы судебно-экспертных организаций и стандарты оснащения отделений судебно-медицинской экспертизы.

Что важно сделать: актуализировать локальные акты медицинской организации.

• Утверждены формы извещения об установлении, уточнении или отмене диагноза острого или хронического профзаболевания, медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания.
• Определен порядок учета профессионального заболевания органом государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора), проводившим расследование.
• Установлена форма протокола заседания комиссии по расследованию случая профзаболевания.
• Определены сроки извещения о предварительном диагнозе профзаболевания. Медорганизация должна уведомить Роспотребнадзор о подозрении на острое профзаболевание в течение суток, на хроническое – в течение трех рабочих дней.
• Определены сроки подачи документов на экспертизу в центр профпатологии. При остром профзаболевании – одна неделя с даты получения санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника, при хроническом – один месяц.
• Утвержден расширенный пакет документов. При подозрении на острое профзаболевание нужно направить, например, копию трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности, карту эпидобследования (составляют при заражении инфекционным или паразитарным заболеванием).

Что важно сделать: внедрить в работу новые формы документов и порядок расследования случая профзаболевания.

! В ЦСМК изменится опросник для расследования профзаболевания в разделе «Нежелательные события».

• Определены клинические признаки опьянения и правила химико-токсикологических исследований, а также критерии, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что лицо находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование.

Что важно сделать: внедрить в работу новые формы медицинской документации.

• Переработаны медицинские критерии определения степени тяжести вреда здоровью с учетом современных медицинских классификаций.
• Исключено понятие «дефект медицинской помощи». Судебно-медицинским экспертам предлагается пользоваться формулировкой «неблагоприятный исход оказания медицинской помощи при наличии прямой причинно-следственной связи с недостатками оказания медицинской помощи оценивается как вред, причиненный здоровью человека».
• Введена новая структура вреда:

- Тяжкий вред – при наличии хотя бы одного признака: опасность для жизни, потеря зрения/слуха/органа, стойкая утрата трудоспособности более 30%, психическое расстройство, прерывание беременности.

- Средней тяжести – длительное расстройство здоровья более 21 дня, стойкая утрата трудоспособности (СТОТ) от 10 до 30%.

- Легкий вред – расстройство здоровья до 21 дня, СТОТ менее 10%.

Что важно сделать: ознакомить сотрудников с изменениями.

• Медицинское освидетельствование, в частности, будет включать осмотры врачом-онкологом и врачом-хирургом.
• Обновлена учетная форма N 164-1/у «Заключение о результатах медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей».

Что важно сделать: внедрить в работу новые формы медицинской документации.

Что важно сделать: внедрить в работу новые формы медицинской документации.

• Аптеки должны разработать внутренние процедуры контроля на всех этапах работы: от приема лекарств до отпуска покупателям.
• В документацию войдут журналы температурного режима в зонах хранения, учет сроков годности (особенно для препаратов с периодом годности менее 6 месяцев), а также регистрация онлайн-заказов при дистанционной торговле.
• Сотрудники обязаны информировать покупателей о наличии аналогов лекарств с международными непатентованными названиями, в том числе о более дешевых вариантах, правилах приема и хранения в домашних условиях.
• Все сотрудники должны проходить регулярные инструктажи по этике, правилам отпуска наркотических средств и противодействию продаже фальсификата.
• Руководители аптек обязаны назначать ответственных за внутренние аудиты, которые будут проводиться не реже двух раз в год.

Что важно сделать: если в структуре организации есть аптека – необходимо внедрить новые правила и изменить локальные документы организации.

Что важно сделать: если в структуре организации есть аптека – необходимо внедрить новые правила и изменить локальные документы организации.

• Установлено, что руководитель субъекта обращения лекарственных средств обеспечивает реализацию комплекса мер, направленных на соблюдение работниками субъекта обращения лекарственных средств Правил, посредством утверждения документов, в которых регламентируются порядок совершения работниками стандартных операционных процедур и организации контроля за соблюдением стандартных операционных процедур.
• Система обеспечения качества хранения лекарственных средств должна гарантировать, что:

- определена ответственность работников за нарушение требований, установленных Правилами и стандартными операционными процедурами;

- в отношении каждого нарушения требований, установленных Правилами и стандартными операционными процедурами, проводится внутренний аудит и разрабатываются корректирующие действия (с указанием сроков для устранения выявленных нарушений и ответственных лиц) с целью устранения выявленных нарушений.

• Руководителем субъекта обращения лекарственных средств назначается лицо, ответственное за внедрение и обеспечение системы качества, осуществляющее мониторинг эффективности системы качества (в том числе с проведением внутренних плановых аудитов) и актуализацию стандартных операционных процедур в зависимости от категории риска объекта федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, к которому относится данный субъект обращения лекарственных средств.

Что важно сделать:

• Разделить на семь зон место хранения лекарств. Внести изменения в локальные акты, регламентирующие правила хранения средств;
• Внедрить систему менеджмента качества по хранению лекарств, предполагающую фиксацию в локальных актах, кто из медперсонала какую ответственность несет за нарушение правил хранения лекарств;
• Разработать, утвердить и внедрить в медучреждении отдельный порядок хранения лекарств с коротким сроком годности, в эту категорию попадают препараты со сроком годности меньше шести месяцев;
• Организовать размещение лекарств с учетом одного принципа, например, по фармгруппам;
• Изменить проверочные листы для проведения плановых проверок.